Widerrufsformular

Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück an:

Orthomed Medizinprodukte GmbH, Kunigundenstr. 14, D-91207 Lauf a.d.Pegnitz, Deutschland, Tel.: 09123990836 Fax: 09123987585 E-Mail: info@orthomed.gmbh

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*) _______________________________________________________ _______________________________________________________

Bestellt am (*) ____________ / erhalten am (*) __________________ ________________________________________________________ Name des/der Verbraucher(s) ________________________________________________________ Anschrift des/der Verbraucher(s) ________________________________________________________ Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier) _________________________ Datum (*) Unzutreffendes streichen